病院概要

• 医療安全管理に関する基本的な考え方
  ・当院の自主的な取組みにより、医療事故の発生を予防し医療の質の確保及び安全な医療提供体制を確立する。
  ・職員は医療人として職業倫理を持ち、患者さんとの信頼関係を構築すること並びに組織的に事故防止対策に取り組み安全性の高い医療を提供する。
• 医療安全管理のための体制に関する基本的事項
  当院の医療安全管理に関する基本的考え方に則って安全管理体制を以下のとおりとする。
  １）医療事故対策委員会（安全管理委員会兼任となる）
  　　委員長である院長より任命された各部門の委員にて構成される。医療事故防止対策の検討、医療事故防止のために行う提言、職員に対する指示・啓発・教育・広報などの協議を行う。
  ２）医療事故対策委員会（安全管理委員会兼任となる）業務
  　　以下のような業務内容がある。
  　　(1)医療事故及びインシデントの収集・調査・分析に関すること
  　　(2)医薬品及び医療機器の安全使用･管理体制の整備に関すること
  　　(3)医療事故防止対策の立案及び周知に関すること
  　　(4)医療安全推進担当者との連絡調整に関すること
  　　(5)医療事故防止に係る病院内の巡視・点検・評価、改善策の実施状況、調査、見直しに関すること
  　　(6)医療事故防止に係る教育・研修・啓発・広報に関すること
  　　(7)医療事故防止に係るマニュアルの作成および点検、改訂に関すること
  　　(8)医療事故等に係る診療録等記載の確認、指導に関すること
  　　(9)定例会議は月1回である。
• 医療安全管理のための職員研修･教育に関する基本方針
  医療安全管理のための基本的事項の周知徹底を図るため院内職員研修を年２回行うこととする。
• 医療安全管理における改善方策に関する基本方針
  (1)職員の医療安全に関する意識を高める
  (2)医療事故はシステムの欠陥から起こるものとの観点より事故防止策を立てる。
  (3)医療事故防止マニュアルを常に整備する。
  (4)業務の標準化を推進する。
• 医療事故発生時の対応に関する基本方針
  患者さんに何らかの事故等が発生した場合に当事者は、医師、看護師などの連携の下に誠心誠意必要な処置を行い、救命･治療に全力を注ぐとともに、医療過誤が疑われる場合は速やかに上司に報告する。
• その他医療事故発生時の防止推進のために必要な基本方針
  (1)生活リスク等の発見・把握のための「予防措置」を講じるよう努める。
  (2)苦情・相談対応体制を活用して、患者さんやご家族等の声を事故発生の防止に役立てる。
  (3)本指針は、当院のホームページに掲載するとともに、患者等からの閲覧の求めには速やかに応ずる。

平成16年4月1日施行
平成25年1月18日改訂
平成26年3月13日改訂
令和元年5月9日改訂
令和元年11月14日改訂

目次
　１．身体拘束適正化（廃止）に対する考え方
　２．身体拘束適正化（廃止）に向けての基本方針
　３．身体拘束廃止に向けた体制
　４．止むを得ず身体拘束を行う場合の報告方法等の対応
　５．身体拘束廃止に向けた各職種の役割
　６．廃止(適正化)・改善のための研修等に関する基本方針
　７．入院患者･その家族等に対する当該指針の閲覧に関する基本指針
　８．その他、身体拘束等の適正化の推進の為に必要な基本方針

１．身体拘束適正化（廃止）に対する考え方
　身体拘束は、生活の自由を制限し、尊厳ある生活を阻むものです。療養を目的とする当院においても、尊厳と主体性を尊重し拘束を安易に正当化することなく職員一人ひとりが身体的･精神的弊害を理解し、身体拘束の廃止および適正化に向けた意識を持ち、身体拘束をしない努力をします。
（１）身体拘束禁止の規定
　　本人または他の利用者等の生命または身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為は禁止されています。
（２）緊急・やむを得ない場合の例外三原則
　　身体的拘束を行う場合には、以下の３つの要素をすべて満たすことが必要です。この場合、必要最低限の身体拘束を行うことがあります。
　　①切迫性　：本人または他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと
　　②非代替性：身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する方法がないこと
　　③一時性　：身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること

２．身体拘束適正化（廃止）に向けての基本方針
（１）原則として、身体拘束およびその他の行動制限は禁止とします。
（２）緊急・やむを得ず身体拘束を行う場合
　　本人または他の利用者等の生命又は身体を保護するための措置として緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は身体拘束廃止委員会を中心に例外三原則要件を満たした場合に本人又はご家族への説明同意を得て行います。実施中の経過観察記録を行い、早期に解除すべく努力します。
（３）身体的拘束を行う必要性を生じさせないために、以下の取り組みをします。
　　①本人療養内容を把握します。
　　②言葉や対応等で本人の精神的な自由を妨げないように努めます。
　　③本人・ご家族の想い･意向を多職種で情報共有し対応します。
（４）本人の安全確保を優先する場合には安易な対応ではないか、常に振り返りながら十分な検討を行います。
（５）拘束等を回避することで生じる可能性に対しても、事故の起きない環境整備と柔軟な応援態勢の確保に努めます。

３．身体拘束廃止に向けた体制
（１）身体拘束廃止・適正化に向けての【身体拘束対策委員会】を設置します。
　　①設置目的
　　　・身体拘束の状況把握・廃止、改善に向けての検討
　　　・身体拘束を実施せざる得ない場合の検討、記録の確認
　　　・身体拘束を実施した場合の解除の検討
　　　・職員よりの情報収集と検討結果の周知
　　　・廃止・改善のための研修計画、啓発・指導
　　②身体拘束対策委員会の構成員
　　　院長、事務長、看護職員、介護職員、栄養士、介護支援専門員等
　　　各長が指名し、院長が任命したものから構成される
　　　※この委員会の責任者は、院長である
　　③身体拘束対策委員会の開催
　　　・定期開催　（毎月：基本第一火曜日）
　　　・委員会報告（毎月：基本第二火曜日：合同ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ）（随時：朝の申し送り時）
　　　※臨時委員会の実施権限は委員全員にあります。

４．止むを得ず身体拘束を行う場合の報告方法等の対応
　身体拘束の対象となる具体的な行為
　（１）徘徊しないように、車椅子や椅子・ベットに体幹や四肢をひも等で縛る
　（２）転落しないように、ベットに体幹や四肢をひも等で縛る
　（３）自分で降りられないように、ベット柵（サイドレール）で囲む
　（４）点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
　（５）点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または、皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける
　（６）車椅子・椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Ｙ字型拘束帯や腰ベルト･車椅子テーブルをつける
　（７）立ち上がる能力のある人に対し立ち上がりを妨げるような椅子を使用する
　（８）脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つな着服）を着せる
　（９）他人への迷惑行為を防ぐために、ベットなどに体幹や四肢をひも等で縛る
　（10）行動を落ち着かせるために、抗精神薬を過剰に投与する
　（11）自分の意思であけることの出来ない居室等に隔離する

①ｶﾝﾌｧﾚﾝｽの実施
　緊急やむを得ない状況になった場合、身体拘束対策委員会を中心として、拘束による心身に与える影響や拘束しない場合のﾘｽｸついて検討し、三原則の要件を満たしているかを検討確認します。これらを確認したうえで実施を選択した場合は、拘束の方法、場所、時間帯、期間等を本人家族に説明し同意を得て施行します。また、解除に向けた取り組みについて、申し送りや定例の委員会等で検討、実施に努めます。

②本人・家族に対しての説明
　身体拘束についての理由・目的・内容・時間帯・改善に向けての取り組み等を説明し、十分な理解が得られるように努め、承諾をいただきます。また、同意期間を越え、なお必要とする場合には状態を説明し、同意を得た上で実施します。

③記録と再検討
　記録については、入院時に『身体拘束に関する説明書』・『身体拘束に関するチェック項目』
　身体的拘束が必要となった時『身体拘束施行時提出用紙』『身体拘束に関する説明・承諾書』を用いて開始
　経過観察中は『経過観察記録』をﾍﾞｯﾄｻｲﾄﾞ等で記録し、『検討記録』をｶﾝﾌｧﾚﾝｽ時記入します。

④拘束の解除・再開
　記録・検討結果にて、継続の必要がなくなった場合は、速やかな解除を行います。ｹｰｽによっては、試行期間を持ちます。但し、一旦解除されても、再度必要と判断された場合、経過報告承諾のもと、再手続きなく対応の実施をする場合があります。

５．身体拘束廃止に向けた各職種の役割
　院長（医師）：統括責任者（医療行為への対応、看護師との連携）
　事務長：統括補佐
　看護職員：状態観察と記録、医療安全・感染・事故対策、医師との連携、介護職員との連携
　介護職員：基本的ｹｱの実施、状態観察と記録、感染・事故対策、介護職員との連携
　栄養士：栄養摂取全般に関するﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ
　介護支援専門員：チームｹｱの連携、家族の相談対応、研修等の情報提供

６．廃止(適正化)・改善のための研修等に関する基本方針
　人権を尊重したケアの励行の為に全職員に対しての研修を実施します。
　　①定期的な研修（年２回以上）実施
　　②新任者に対する研修の実施
　　③各研修への参加の啓発

７．入院患者･その家族等に対する当該指針の閲覧に関する基本指針
　本方針はホームページにおいて、また希望により利用者が直接閲覧できるようにします。

８．その他、身体拘束等の適正化の推進の為に必要な基本方針
　全職員が共通認識のもと、身体拘束を行わない状態の実現を目指すため、拘束を誘発する原因を探り除去するケアに心がけ、事故の起きない環境整備を提案し、職員間での柔軟な応援態勢を確保すると共に、常時、代替的な方法がないか工夫や情報収集に努め改善を推進するものとする。

※対策ﾏﾆｭｱﾙについては、毎年確認をして、必要時改訂を行うものとする。

附則　　この指針は　令和元年１０月１日から施行する。

１　虐待防止に関する基本的な考え方
　星野病院及び星野病院介護医療院（以下「病院等」という。）では、患者又は利用者（以下「患者等」という。）の人権を尊重し、下記の虐待の定義の発生の防止に努めるとともに、早期発見、早期対応及び再発防止について、すべての職員がこれらを認識し、本指針を遵守して、高齢者福祉の増進に努めるものとする。
【虐待の定義】
虐待とは、職員等から患者等に対する次の各項に該当する行為をいう。
（１）身体的虐待
　　　患者等の身体に外傷を生じ、若しくは生じる恐れがある行為を加え、又は正当な理由なく利用者の身体を拘束すること。
（２）性的虐待
　　　患者等にわいせつな行為をすること。又は患者等をしてわいせつな行為をさせること。
（３）心理的虐待
　　　患者等に対する著しい暴言、著しく拒絶的な対応、又は不当な差別的言動、著しい心理的外傷を与えること。
（４）介護放棄（ネグレクト）
　　　利用者を虚弱させるような著しい減食、又は長時間の放置、前3項に掲げる行為と同様の行為の放置、利用者を擁護すべき職務上の義務を怠ること。
（５）経済的虐待
　　　患者等の財産を不当に処分すること、利用者から不当に財産上の利益を得ること。

２　虐待防止委員会その他施設内の組織に関する事項
　虐待の防止及び早期発見への組織的対応を図ることを目的に、次のとおり「虐待防止委員会」を設置するとともに、虐待防止に関する責任者等を定めるなど必要な措置を講ずるものとする。
（１）虐待防止委員会
　ア　虐待防止委員会（以下「委員会」という。）の委員長は、院長とする。
　イ　委員会の委員は、医師、事務長、各係主任とする。
　ウ　委員会は、年1回以上、委員長が必要と認めた時に開催する。又、虐待等が発生じた場合、委員会を適宜開催する。
　エ　委員会の審議事項
　（ア）虐待防止委員会の組織に関すること
　（イ）虐待の防止の為の指針の整備に関すること
　（ウ）虐待の防止の為の職員研修に関すること
　（エ）虐待等について、職員が相談・報告できる体制の整備について
　（オ）虐待等が発生した場合、その発生原因等の分析から得られる再発の防止策及びその防止策を講じた場合の効果についての評価に関すること
　（カ）審議された内容を周知するとともに、虐待防止対策が適正に行われるよう必要な措置を講ずるものとする

３　虐待防止の為の職員研修に関する基本方針
（１）職員に対する虐待防止のための研修内容として、虐待等の防止に関する基礎的内容等の知識を普及・啓発するものであるとともに、この指針に基づき虐待の防止の徹底を図る内容とする。
（２）この指針に基づく研修は、年2回の研修に加え、新規職員採用時には必ず行い、研修の内容については記録を残すものとする。

４　虐待が発生した場合の対応方法に関する基本方針
（１）虐待若しくは虐待が疑われる事案を発見した場合には、患者等の安全及び安心の確保を最優先に努め、受診が必要な場合は、事故発生時の手順に準じて対応する。
（２）虐待等が発生した場合には、速やかに市町村に報告するとともに、その原因の除去に努める。客観的な事実確認の結果、虐待等が職員等であったことが判明した場合には、役職位の如何を問わず、就業規則に基づき適切に処分する。
（３）緊急性が高い事案の場合には、市町村及び警察等の協力を仰ぎ、利用者の権利と生命の保全を優先する。

５　虐待等が発生した場合の相談及び報告に関する事項
（１）虐待事案は、虐待を裏付ける具体的な証拠がなくても、利用者等の様子の変化を迅速に察知し、それに係る確認や院長への報告を行う。
（２）虐待若しくは虐待が疑われる事案を発見した職員は、院長、事務長及び市町村に第一報として報告を行うとともに、院長は家族に誠意をもって対応し、虐待の実態、経緯、背景等の調査及び再発防止策を速やかに行う旨を伝えることとする。
（３）院長は、虐待防止委員会で論議した虐待の実態、経緯、背景及び再発防止策を家族等及び市町村に報告する。

６　成年後見制度の利用支援に関する事項
　家族がいない、又は家族の支援が著しく乏しい患者等の権利擁護が図れるよう、親族及び地域包括支援センター等と連携し、成年後見制度が利用できるよう支援するものとする。

７　虐待等に係る苦情解決方法に関する事項
　虐待に係る苦情が生じた場合、誠意をもって対応するとともに、市町村、国民健康保険においても苦情を受け付けている旨を家族等に伝えるものとする。

８　患者等に対する当該指針の閲覧に関する事項
　この指針は、当該施設に掲示するとともにホームページに掲載し、いつでも自由に閲覧することができる。

９　その他虐待の防止の推進のために必要な事項
　３に定める研修の他、関係機関等により提供される虐待防止に関する研修会等には積極的に参加し、患者等の権利擁護とサービスの質の向上を図るよう研鑽に努める。

附則　　この指針は、令和5年6月1日より施行する。

医療法人星野病院（以下「当院」という）は、当院をご利用になる方々の人格とプライバシーを尊重し、下記の基本方針に基づき個人情報を適切に取り扱います

• 当院は、個人情報保護に関する法律その他の規範を遵守します。
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• 当院は、個人情報を適切に取り扱うために、個人情報の管理責任者を置き、個人情報保護のため院内全ての従事者を対象に教育・啓発活動を行います。
• 当院は、個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん及び漏えい防止のための安全対策・安全管理に努めます。
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  ・検体検査業務の委託
  ・給食業務の委託
  ・審査支払機関への診療報酬明細書等の提出、審査支払機関又は、保険者からの照会への回答
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